Директору ____________________________
(наименование образовательной организации)

_____________________________________
(Ф.И.О. директора)

родителя (законного представителя):
Фамилия ______________________________
Имя _________________________________
Отчество _____________________________
место регистрации:
город ________________________________
улица ________________________________
дом ________ корп. _______ кв. __________
телефон ______________________________
паспорт серия _____________ N __________
дата выдачи ___________________________
кем выдан _______________________________
_________________________________________

Заявление
Я, _________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)

прошу предоставить компенсационную выплату на питание
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося полностью)

дата рождения _____________________, свидетельство о рождении /паспорт серия_____
№_______________, зарегистрированного по адресу: ______________________________
____________________________________________________________________________
обучающемуся ________ класса, в связи с тем, что ребенок осваивает основные общеобразовательные программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий и относится к следующей категории:
___________________________________________________________________________________
(указать категорию: дети-сироты; дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей; дети из семей, имеющих среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в
Свердловской области; дети из многодетных семей; обучающиеся с ограниченными возможностями здоровья, в том числе детиинвалиды)

Я проинформирован муниципальным общеобразовательным учреждением:
1) об ответственности за достоверность и полноту представляемых сведений и документов,
являющихся основанием для предоставления денежной компенсации;
2) о случаях прекращения предоставления денежной компенсации;
3) о необходимости вместе с заявлением предоставить документы в муниципальную
Общеобразовательную организацию после отмены режима повышенной готовности на
территории Ивдельского городского округа.
Денежные средства прошу перечислять на мой счет: № ______________________________
открытый ____________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, имеющей лицензию Центрального Банка РФ)

В случае изменения оснований для предоставления дополнительной меры социальной
поддержки по обеспечению питанием обязуюсь незамедлительно письменно информировать
администрацию муниципального общеобразовательного учреждения.
Дата _______________________ Подпись _______________________

В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О
персональных данных», _____________________________________________________
(Ф.И.О.)

даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым
каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы, учреждения и
долгосрочное использование в целях предоставления компенсационной выплаты на
питание согласно
действующего законодательства. Настоящее согласие может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об
отзыве.
_____________________________
___________________________
(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)